„Теория и практика на груповата психотерапия“, Д-р Ървин Ялом и д-р Молин Леш

Поради своята ефективност и все по-нарастващата нужда от клинична грижа груповата терапия се превръща в терапевтичната модалност на бъдещето. Терапевтичните групи винаги са били среда за „трудни разговори“ и обсъждания. Груповите терапевти използват в работата си огромно разнообразие от подходи: когнитивно-поведенчески, психообучителен, междуличностен, гещалт, подкрепящо-експресивен, модерно-аналитичен, психоаналитичен, динамично-интеракционен, психодраматичен и много други. Груповите терапевти също така използват в работата си откритията в областта на човешката привързаност и невробиологията на междуличностните взаимоотношения и се стремят да интегрират ума, тялото и мозъка. Необходимо е обаче също така да умеят да се грижат добре за самите себе си, за да са в състояние да лекуват ефективно другите и да намират смисъл в работата си.

В това напълно преработено и осъвременено шесто издание на „Теория и практика на груповата психотерапия“ д-р Ялом и неговият сътрудник д-р Леш се опират на новите изследвания от последното десетилетие, както и на своите обширни клинични познания и опит. Всяка глава е напълно обновена в съгласие с последните новости в областта и изобилно илюстрирана с клинични примери. На много места е включен нов материал – за осъзнатостта, когнитивно-поведенческата терапия, съвременните аналитични подходи, психообучителните групи, груповата терапия за ветерани, груповата терапия за психологична травма и др.

Едновременно информативна и практична, книгата задава златния стандарт в областта на груповата психотерапия.

„Тази книга е истинска класика. Предвид разрастващата се употреба на груповата психотерапия в здравните системи на много държави нейното ново издание е наистина от помощ за клиницистите. То хвърля мост между изследователските резултати и клиничното знание. Осъвременява теоретическите основи и практическите принципи на груповата терапия, благодарение на които са се развили поколения групови психотерапевти“. – Бернхард Щраус, Йенски университет, Германия

736 с., твърда корица;

Откъс

Петнайсет години минаха, откакто излезе петото издание на този учебник. Задачата, която сме си поставили в това шесто негово издание, е да отразим значимите нововъведения в груповата терапия през този период. С удовлетворение и благодарност продължаваме своето дълготрайно сътрудничество, започнало преди четирийсет години в Станфордския университет. Към съвместната си работа подхождаме като колеги с многогодишен опит и пишейки настоящото издание на учебника, се стараехме да се подкрепяме и стимулираме взаимно. В този текст използваме предимно второ лице множествено число, преплитайки гласовете си. В определени моменти, когато представяме лично преживяване или пример от практиката на някого от нас, преминаваме към първо лице единствено число и в скоби с инициали (ЪЯ или МЛ) уточняваме кой разказва.

Целта ни тук е да предоставим на своите читатели синтез на новопридобитото знание и натрупания в практикуването на груповата терапия опит. Изобилно илюстрираме концепциите и принципите с клинични примери, за да им придадем плът и за да е книгата едновременно информативна и практична. Подобно на предишните издания и настоящото е предназначено както за студенти, практиканти и вече практикуващи терапевти, така и за супервайзъри и преподаватели.

От зараждането си през 40-те години на XX в. груповата терапия не спира да се адаптира към промените в клиничната практика. С появата на нови клинични синдроми, условия на провеждане и теоретични подходи възникват и съответни нейни разновидности. И поради съществуващото днес многообразие на формите ѝ сякаш вече е по-уместно да се говори за „групови терапии“, вместо за „групова терапия“. Данните от изследвания с клиенти на всякаква възраст и с всякакви клинични потребности неизменно сочат, че груповата терапия е ефективна и в общия случай води до резултати, съизмерими с тези на индивидуалната терапия, при това с цената на далеч по-малко разходи. Това важи както за сферата на опазване на психичното здраве и лечението на разстройства, свързани с употреба на психоактивни вещества, така и за областта на общомедицинките заболявания.

Днес благодарение на интернет груповата терапия е далеч по-достъпна, отколкото в преддигиталния свят. Географското положение вече не представлява бариера. Съвременните технологични платформи създават нови възможности и предизвикателства за груповите терапевти: кое остава същото и какво е различно сега, когато груповата терапия се пренася от стаята за срещи на компютърния екран? Това са въпроси, които ще разгледаме в новата глава, посветена на онлайн психотерапевтичните групи.

Сега, когато все повече клиенти с различен етнокултурен произход получават достъп до групова терапия в Северна Америка или другаде по света, е важно терапевтите да развият както мултикултурна ориентация, така и чувствителност и експертност в областта на културната адаптация. Терапевтичните групи винаги са били среда за „трудни разговори“ и обсъждания. Проблеми, свързани с расовата или половата принадлежност, може да бъдат ефективно разработвани в отзивчивата среда на терапевтичната група. Груповата терапия е ефикасно средство за работа с травматизирани и разселени хора.

Парадоксално е обаче, че професионалното обучение за групови терапевти не успява да върви в крак с разрастващото се клинично приложение на груповите терапии. Все по-малко обучителни програми – било по психология, социална работа, консултиране или психиатрия – осигуряват на бъдещите специалисти обучение и супервизия с необходимата задълбоченост. Твърде често терапевтите биват „хвърляни в дълбокото“ – възлага им се да водят групи от клиенти със сложна клинична история и множество различни потребности, – без да са получили адекватна подготовка или супервизия. В тази ситуация принос имат финансовите фактори, професионалните съперничества между представителите на различните направления и господството на биологичните обяснения и фармакотерапията в сферата на психичното здраве. Всяко ново поколение терапевти наивно вярва, че е открило истинското решение. Сферата на психичното здраве е подвластна на колебанията между полюсите на пламенното надценяване и пламенното подценяване, включително от страна на самите практикуващи. Именно поради това ние сме окуражени от факта, че наскоро Американската психологична асоциация обособи груповата терапия като отделна специалност. Това решение ще доведе до инвестирането на повече средства в обучението и квалификацията на груповите терапевти, а, надяваме се, и ще утвърди груповата терапия на мястото, което ѝ отрежда нейната все по-разрастваща се практика. Знаем, че обучението може да е трансформиращ процес.

Днешните групови терапевти са притиснати от изискванията за по-висока отчетност в практиката. Основаната на научни факти практика е стандарт, към който всички трябва да се придържаме. В продължение на много години практикуващите терапевти негодуваха срещу изискването за ползване на изследвания, измервания и данни като опори за ефективната практика, тъй като смятаха това за вмешателство в тяхната работа, което ограничава автономността и възпрепятства креативността им. Но проява на анахроничност е базираната на научни факти практика да се разглежда от строго прескриптивна гледна точка. Ние сме убедени, че един далеч по-ефективен подход е тя да се възприема като набор от насоки и принципи, повишаващи клиничната ефективност. По-нататък в текста разглеждаме подробно основните умения на практикуващия базирана на научни факти групова терапия: създаване на сплотени групи и стабилни отношения, ефективна проява на автентична и точна емпатия, управление на контрапреноса и поддържане на културна осведоменост и чувствителност. Рефлексивността по отношение на подхода в терапевтичната работа и непрестанното професионално развитие като съзнателен фокус на вниманието са аспекти на практикуването на базирана на научни факти групова терапия. Събираните в процеса на нашата работа с неограничени във времето групи данни ни осигуряват своевременна и актуална обратна информация за онова, което в действителност се случва във всяка сесия и с всеки клиент.

Даваме си сметка, че груповите терапевти сега използват в работата си огромно разнообразие от подходи: когнитивно-поведенчески, психообучителен, междуличностен, гещалт, подкрепящо-експресивен, модерно-аналитичен, психоаналитичен, динамично-интеракционен, психодраматичен и много други. Груповите терапевти също така използат в работата си откритията в областта на човешката привързаност и невробиологията на междуличностните взаимоотношения и се стремят да интегрират ума, тялото и мозъка.

Макар представянето на всички тези групови терапии в една книга да ни постави пред редица предизвикателства, убедени сме, че стратегията, към която се придържахме в първото издание, отново даде удовлетворителен резултат. Тази стратегия се изразява в това при разглеждането на всяка от груповите терапии да се отграничи „фасадата“ от „същината“. Фасадата се състои от атрибутите, формата, техниките, специализирания език и аурата, обгръщаща всяка идеологическа школа; същината обхваща онези аспекти на опита, които са присъщи на терапевтичния процес – т.е. основните механизми на промяна.

Ако пренебрегнете „фасадата“ и се съсредоточите единствено върху реалните механизми за осъществяване на промяна в клиента, ще установите, че тези механизми са с ограничен брой и са удивително сходни във всички групи. Терапевтични групи със сходни цели, които поради външната си форма изглеждат много различни, всъщност може да разчитат на идентични механизми на промяна. Тези механизми все още съставляват главния принцип на организация в тази книга. Започваме с подробно разглеждане на единайсет терапевтични фактора, след което очертаваме един базиран на тях подход в груповата терапия.

Пред една друга дилема ни постави въпросът кои типове групи да разгледаме. Спектърът на груповите терапии е толкова широк, че е невъзможно да разгледаме поотделно всеки тип група. Затова се съсредоточаваме върху една прототипна – амбулаторната психотерапевтична група – и представяме набор от принципи, които позволяват на терапевта да модифицира този основен групов модел в съответствие с всяка една специфична клинична ситуация.

Нашата прототипна амбулаторна терапевтична група се среща в продължение на поне няколко месеца и има две амбициозни цели: облекчаване на симптомите и личностна промяна. Описваме тази група подробно от създаването до разпускането ѝ, като започваме с принципите на ефективен подбор, сформиране и подготовка, след което преминаваме към развитието ѝ от първите сесии до напредналите етапи и завършваме с обичайните клинични предизвикателства.

Защо се фокусираме именно върху тази форма на групова терапия, щом на съвременната терапевтична сцена – където решаващи са финансовите съображения – преобладават други типове групи, които се срещат за по-кратки периоди от време и са с по-ограничени цели? Отговорът е, че дългосрочната групова терапия съществува от много десетилетия и практикуващите я са натрупали огромен масив от знание, благодарение както на емпирични изследвания, така и на внимателни клинични наблюдения. Представената в тази книга прототипна група е пример за интензивна, амбициозна форма на терапия, която изисква много и от клиента, и от терапевта. Освен това тя представлява уникална оптика, благодарение на която терапевтите могат да научат много за груповите процеси, груповата динамика и воденето на група и която ще им служи добре в клиничната работа. Терапевтичните стратегии и техники, необходими за водене на такава група, са сложни. Щом студентите ги овладеят обаче и разберат как могат да ги модифицират в съответствие с конкретната терапевтична ситуация, те ще са в състояние да създадат групова терапия, която ще е ефективна при различни клинични популации и в различни клинични условия.

Практикантите трябва да се стремят да бъдат креативни и състрадателни терапевти, които знаят как да прилагат теорията на практика. Това на свой ред изисква състрадателни супервайзъри със сходно разбиране. Поради все по-нарастващата нужда от клинична грижа и своята ефективност груповата терапия се превръща в терапевтичната модалност на бъдещето. И груповите терапевти трябва да са възможно най-подготвени за тази възможност. Необходимо е също така те да умеят да се грижат добре за самите себе си, за да са в състояние да лекуват ефективно другите и да намират смисъл в работата си.

Тъй като повечето читатели на този текст ще са клиницисти, той е замислен така, че да има непосредствена клинична приложимост. Убедени сме също така обаче, че е задължително клиницистите да са винаги в течение на случващото се в сферата на изследванията. Дори самите да не са изследователи, те трябва да умеят да правят оценка на проведените от други изследвания.

Едно от най-важните положения, залегнали в основата на този текст, е, че междуличностното взаимодействие (интеракция) в контекста на „тук и сега“ е от решаващо значение за ефективността на груповата терапия. Истински ефикасната терапевтична група най-напред осигурява арена, на която клиентите могат да взаимодействат свободно един с друг, а после помага на членовете си да разберат какво не е наред във взаимодействията им. И накрая, тя предоставя на нашите клиенти възможност да променят своите маладаптивни модели. Убедени сме, че групи, основаващи функционирането си единствено на други положения, като психообразователните или когнитивно-поведенческите принципи, не съумяват да съберат всички плодове на терапевтичната работа. Ефективността на всяка една форма на груповата терапия може да се повиши посредством обогатяването ѝ с осъзнатост по отношение на междуличностния процес. В този текст разглеждаме в дълбочина обхвата и същността на интеракционния фокус и неговия потенциал да отведе до значителна характерова и междуличностна промяна. Интеракционният фокус е двигателят на груповата терапия, а терапевтите, които са способни да го впрегнат, са много по-добре екипирани да прилагат всички форми на груповата терапия, дори в използвания от тях модел да не се акцентира или признава централната роля на взаимодействието.

Моят (ЪЯ) роман „Изцелението (на) Шопенхауер“ може да изпълнява функцията на съпътстващо издание към този текст. Голяма част от действието му се развива в терапевтична група и илюстрира много от принципите на груповия процес и представените тук терапевтични техники. На няколко места в настоящата книга отпращаме читателя към места в „Изцелението (на) Шопенхауер“, където по фикционализиран начин са представени терапевтични техники.

Твърде обемистите трудове обикновено са обречени да събират прах по полиците. За да предпазим книгата си от тази участ, ние се постарахме да не разширяваме твърде съдържанието ѝ. За да включим насъбралия се с времето нов материал, се наложи да премахнем някои по-стари части и остарели позовавания. Това беше мъчителна задача и ние със свито сърце орязвахме обречените пасажи. Но, надяваме се, резултатът е един навременен и осъвременен учебник, който през следващите петнайсет и повече години ще служи добре на студентите и практикуващите.